1. Sexo
( ) F
( ) M

2. Opção sexual
( ) Homossexual
( ) Bissexual
( ) Heterossexual

3. Você prática ou já praticou Bullying?

( ) Sim, sempre
( ) Não
( ) Sim, às vezes

4. Se sim, contra quem?

( ) Obesos
( ) Torcedores
( ) Homossexuais
( ) Deficientes
( ) Raça, cor
( ) Tipo físico
( ) Outros _______

5. Você sofre Bullying atualmente?

( ) Sim, sempre
( ) Não
( ) Sim, às vezes

6. Você já sofreu Bullying?

( ) Sim
( ) Não

7. Se você respondeu sim nas questões 5 ou 6 ou ambas, diga onde:

( ) Na escola
( ) Em casa
( ) No trabalho
( ) Na comunidade

8. Que você sofre, sofreu ou praticou?

( ) Oral, verbal
( ) Físico

9. Que tipo de Bullying você sofre, qual sentimento que desperta?

( ) Raiva
( ) Medo
( ) Tristeza
( ) Angústia

10. Se já praticou Bullying, qual foi o motivo que o levou a isso?

( ) Diversão
( ) Rejeição
( ) Auto-Defesa
( ) Outros _______